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Referat: Qualität im Krankenhaus
Datum: 11.07.2004
Krankenhausführer weist Validität der Methodik nach

Seit Mai 2003 ist der Krankenhausführer (www.krankenhausfuehrer.de) online. Der Krankenhausführer mißt die medizinische Qualität von Krankenhäusern und macht sie für Patienten, Ärzte und andere Interessierte öffentlich.
Durch mehrfache Messung derselben Region (Köln) mit zufällig ausgewählten, aber unterschiedlichen Untersuchungsobjekten konnte nachgewiesen werden, daß die Methodik belastbar und richtig mißt.


1.Einleitung
Zwar würde niemand ein Auto kaufen, wenn er den Benzinverbauch des Motors nicht erfährt. Von deutschen Patienten wird hingegen erwartet, daß sie eine wichtige Leistung beziehen (z. B. eine Operation), ohne vorher irgendwelche aktuellen Auskünfte über die Qualität des operierenden Arztes relativ zu anderen Ärzten zu erfahren. Der formale Nachweis von Qualifikationen, z. B. der Erwerb eines Facharzttitels, muß ihnen reichen.

Mit unterschiedlicher Geschwindigkeit scheint sich dies weltweit zu ändern. Das öffentliche Interesse an Informationen über die Qualität von Ärzten ist enorm.*1 In den USA werden solche Informationen auch bereits selbstverständlich angeboten, etwa von US News („Best hospitals“, www.usnews.com). Hingegen gibt es in Deutschland bislang nur stichpunktartige Untersuchungen, etwa von der Stiftung Warentest *2 oder der Zeitschrift „Focus“ *3.

Diese Situation in Deutschland kontrastiert merkwürdig mit dem Sozialgesetzbuch V, dessen § 135ff. nicht nur Maßnahmen zur Qualitätssicherung fordern, sondern auch ausdrücklich vergleichende Untersuchungen zulassen:

§ 135a SGB V:
„Verpflichtung zur Qualitätssicherung
(1) Die Leistungserbringer sind zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen verpflichtet. Die Leistungen müssen dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden.
(2) Vertragsärzte, zugelassene Krankenhäuser sowie Erbringer von Vorsorgeleistungen oder Rehabilitationsmaßnahmen sind nach Maßgabe der §§ 136a, 136b, 137 und 137d verpflichtet, sich an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung zu beteiligen, die insbesondere zum Ziel haben, die Ergebnisqualität zu verbessern. Zugelassene Krankenhäuser, stationäre Vorsorgeeinrichtungen, stationäre Rehabilitationseinrichtungen und Einrichtungen, mit denen ein Versorgungsvertrag nach § 111a besteht, sind nach Maßgabe der §§ 137 und 137d verpflichtet, einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln.“

§ 137 SGB V:
„Zum Zwecke der Erhöhung von Transparenz und Qualität der stationären Versorgung können die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen und ihre Verbände die Vertragsärzte und die Versicherten auf der Basis der Qualitätsberichte nach Nummer 6 auch vergleichend über die Qualitätsmerkmale der Krankenhäuser informieren und Empfehlungen aussprechen.“

Obwohl der Gesetzgeber es ausdrücklich anders zuläßt, erfahren Patienten bisher überhaupt nichts von den Krankenhaus- und Ärzteorganisationen über die Qualität einzelner Anbieter *4. Liegt das vielleicht daran, daß es so unglaublich schwierig ist, Qualität sauber zu messen?

Hinsichtlich des Vorgehens bei einer Qualitätsmessung besteht tatsächlich eine enorme Uneinigkeit in der wissenschaftlichen Literatur. Während manche Autoren eine ganze Reihe von Kennzahlen vorschlagen, die in eine solche Messung wünschenswerterweise eingehen sollten *5, freilich, ohne die Messung selbst durchzuführen, wählen andere Autoren eine einzelne Kennzahl (typischerweise: Mortalität) und korrelieren diese mit krankenhausinternen Faktoren, z. B. der OP-Häufigkeit *6, um so herauszufinden, welche Faktoren die „Qualität“ bestimmen.
Noch schwerer wiegt, daß die Wissenschaftler über den Wert der Messung an sich völlig uneins sind. Während manche Autoren den Wert der Qualitätsmessung anerkennen *7, halten andere die Messung für prinzipiell so fehleranfällig, daß darauf basierende Veröffentlichungen sogar kontraproduktiv seien; einer der Hauptgründe für Fehler liege in nicht meßbaren Einflußfaktoren, z. B. der Schwere einer Erkrankung bei Einweisung des Patienten *8.

Und schließlich zeigt auch die Diskussion in der Ärzteschaft ein merkwürdiges Doppelgesicht. Während im Diskurs mit Nicht-Ärzten immer wieder auf die bereits existierenden Verfahren hingewiesen wird, die angeblich dazu führen, daß „alle Ärzte gleich sind“ *9, ist man im innerärztlichen Gespräch selbstverständlich einig, daß es Qualitätsunterschiede gibt *10.

Daraus resultierten für uns zwei Fragen:
1.Können wir ein Verfahren entwickeln, das die Qualität medizinischer Anbieter mit beherrschbarem Erhebungsaufwand für medizinische Laien und Ärzte transparent macht?
2.Wie können wir nachweisen, daß die von uns entwickelte Methodik funktioniert?


2.Methodik
Die Datenbasis des Krankenhausführers speist sich aus drei Quellen:
1) Befragung niedergelassener Ärzte.
Zu jedem Krankenhaus im Vergleichstest wurden niedergelassene Allgemeinärzte befragt, die zufällig aus dem Ärzteverzeichnis der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein ausgewählt wurden. Da Ärzte typischerweise viel mit den Krankenhäusern in ihrer Region zusammenarbeiten, wurden die Ärzte so ausgewählt, daß zu jeder PLZ eines Krankenhauses genau zwei auskunftswillige Ärzte befragt wurden (Ausnahme: in der ersten Köln-Befragung ein Arzt pro PLZ, danach ebenfalls zwei Ärzte pro Region). Da die Ärzte praktisch immer mit mehreren Kliniken zusammenarbeiten, ergeben sich so 5-15 Gesprächsergebnisse pro Krankenhaus, die sich auf jeweils Dutzende bis Hunderte von Patienten beziehen.
Alle Befragungen wurden von Ärzten durchgeführt (also „von Arzt zu Arzt“). Zugrunde gelegt wurde ein halbstandardisierter Fragebogen. Es war ausdrücklich erwünscht, daß die befragten Ärzte alle ihnen wichtig erscheinenden Punkte darlegen konnten. Dadurch wurde zwar eine geringere Standardisierung erreicht, aber dafür eine viel höhere Trennschärfe; so wurde es möglich, für einzelne Erkrankungsgruppen spezifische Krankenhausempfehlungen zu erarbeiten.
2) Befragung der Krankenhäuser
Die chirurgisch tätigen Krankenhäuser einer Region wurden aus Daten des Statistischen Bundesamtes ermittelt, ergänzt um eigene Beobachtungen. Alle Krankenhäuser erhielten einen zwölfseitigen Fragebogen mit ca. 70 Fragen zugeschickt, der u. a. OP-Zahlen nach spezifischen Operationen, Standards der Ärzteausbildung, technische Ausstattung des Hauses usw. enthielt. Alle erhaltenen Daten wurden in eine entsprechende Datenbank eingepflegt und von Ärzten ausgewertet.
3) Nutzung öffentlich zugänglicher Informationsquellen
Beinahe alle Krankenhäuser beschreiben sich selbst mehr oder weniger ausführlich im Internet. Hinzu kommen andere, öffentlich zugängliche Quellen. Diese Daten wurden ebenfalls eingehend ärztlich untersucht und ausgewertet.
4) Befragung von Patienten- und Ärzteorganisationen
Während ein niedergelassener Arzt viele Patienten in Kliniken einweist und daher auch eine entsprechend hohe Anzahl von Qualitätsvergleichen hat, sieht ein einzelner Patient meist nur einen einzigen Eingriff, nämlich seinen eigenen. Daher ist es für einzelne Patienten schwierig, die Qualität von medizinischen Eingriffen der Krankenhäuser zu beurteilen.
Anders sieht es bei Patientenorganisationen aus:
wenn sich viele Patienten z. B. über dasselbe Krankenhaus beschweren, kann dies etwas bedeuten. In die aktuelle Version des Krankenhausführers sind diese Ergebnisse noch nicht eingeflossen.
Ebenfalls nicht eingeflossen sind bisher Befunde der „offiziellen“ Einrichtungen des Gesundheitswesens, insbesondere der Ärztekammern, Krankenhausgesellschaft usw. Wir haben selbstverständlich den Kontakt hergestellt. Offensichtlich ist es uns bisher nicht gelungen, diesen Organisationen deutlich zumachen, warum sie uns an ihrem Wissen teilhaben lassen sollten.


3. Ergebnisse

Für die Regionen Köln, Duisburg, Düsseldorf, Aachen und Essen konnten sämtliche stationäre chirurgische Einrichtungen untersucht werden. In den genannten Regionen leben ca. 3,5 Millionen Bürger (und potentielle Patienten).
Köln konnte inzwischen ein zweites Mal untersucht werden.

Für alle untersuchten Einrichtungen wurden die entsprechenden Daten erhoben.

Da hier Neuland betreten wurde, mußten wir geeignete Hypothesen generieren, bevor eine statistische, quantitative Analyse der Daten erfolgen konnte. Dazu wurden zunächst die vorliegenden Daten qualitativ ausgewertet. Ein Beispiel:

Eine der Kölner Chirurgien bekam in der ersten Befragung von den Ärzten u. a. folgende Aussagen:
„Sehr gut, insbesondere für Schilddrüsen-OPs.“
„Die Räumlichkeiten sind nicht so gut, aber die Patienten akzeptieren das, weil die medizinische Versorgung so gut ist.“
„Alle meine Patienten schicke ich da hin.“
„Die Allgemeinchirurgie ist prima.“
Keiner der befragten Ärzte äußerte sich nachteilig über die Chirurgie.
Zusätzlich fiel auf, daß die Chirurgie lt. Fragebogen auch die meisten Schilddrüsenoperationen in Köln durchführt sowie bei vielen Baucheingriffen die meisten OPs.
Schließlich waren auch alle sonstigen verfügbaren Informationen (Webseite!) des Hauses überdurchschnittlich gut.

Eine andere Chirurgie erhielt folgende Aussagen:
„Mit denen arbeite ich nicht mehr zusammen, das war nix.“
„Mit dem früheren Chef war das eine Katastrophe, inzwischen ist es etwas besser geworden.“
Auch die OP-Zahlen dieser Klinik waren niedrig.

Nach Analyse der Daten haben wir eine eindeutige Aussage genau dann abgegeben, wenn alle drei verwendeten Informationsquellen eindeutig in dieselbe Richtung wiesen. Im Beispiel eins war dies der Fall: alle befragten Ärzte hatten sich positiv, keiner negativ geäußert; die OP-Zahlen und die sonstigen Informationen waren überdurchschnittlich. Diese Chirurgie wird daher im Krankenhausführer empfohlen.

Im zweiten Beispiel war die Tendenz nicht ganz eindeutig. Zwar waren die meisten Ergebnisse nachteilig, aber immerhin hatte sich ein Kollege so geäußert, daß zumindest eine Besserungstendenz erkennbar war.
In solchen Fällen haben wir keine eindeutige Aussage abgegeben.

Insgesamt ist es gelungen, in jeder untersuchten Region Krankenhäuser zu identifizieren, die eindeutig gute Qualität anbieten. Daher können wir die Frage 1 bejahen: das Verfahren erlaubt, die Qualität medizinischer Anbieter mit beherrschbarem Erhebungsaufwand für medizinische Laien und Ärzte transparent zu machen.


Die zweite Frage haben wir untersucht, indem wir Köln ein zweites Mal gemessen haben. Dabei haben wir wiederum zufällig ausgewählte Ärzte befragt.
Im ersten genannten Beispielkrankenhaus erhielten wir folgende Aussagen:
„Schilddrüse, echt gut.“
„Super für Allgemeinchirurgie.“
„Hervorragend.“
„Sehr gut.“
„Meine Patienten gehen da hin.“
„Gut.“
„Schilddrüse!“
„Größere Eingriffe.“
Wiederum gab es keine negativen Äußerungen zur medizinischen Qualität. Wiederum wurde die mäßige Ausstattung der Krankenzimmer genannt.
Die Aussagen aus der ersten Befragung wurden also bestätigt.

Insgesamt zeigt der Vergleich der Auswertungen Köln 2003 und 2004 *11, daß in allen Fällen, in denen wir eine Aussage 2003 ermitteln konnten, diese Aussage auch in 2004 bestätigt wurde, es sei denn, es hat sich etwas an der Struktur der Versorgung geändert, z. B. durch einen Chefarztwechsel.


4. Diskussion

Die Messung und Veröffentlichung von medizinischen Qualitätsdaten ist ein dringendes Desiderat. Um so erfreulicher ist, daß es mit der von uns entwickelten Methodik nachweislich gelingt, diese Daten zur Verfügung zu stellen.

Der Hauptgrund für den überzeugenden Erfolg der Methodik – gegen verbreitete Skepsis in der Wissenschaft, s. o. – dürfte in der impliziten Morbiditätskorrektur liegen. Die Schwierigkeit bei anderen Verfahren, die auf einer bloßen Messung von Ergebnissen, z. B. Überlebensraten, beruhen, liegt darin, daß die Schwere der Erkrankung bei Einweisung regelmäßig nicht bekannt ist und daher das Ergebnis verfälscht. Hingegen nehmen die von uns befragten Ärzte eine implizite Korrektur vor: da sie wissen, wie schwer die von ihnen eingewiesenen Patienten erkrankt waren, können sie auch den tatsächlichen Behandlungserfolg relativ dazu beurteilen.

Trotz dieser erfreulichen Ergebnisse wollen wir die Vorgehensweise in Zukunft weiter verbessern. Insbesondere wünschen wir uns, die statistische Auswertung weiter zu erhärten. Dazu arbeiten wir derzeit an Verfahren, die den bisher qualitativ erfolgten vorliegenden Nachweis der Stichhaltigkeit auch quantitativ führen.
Weiters soll die Trennschärfe der Methodik verbessert werden.

Einen schweren Fehler müssen wir außerdem nachträglich ausbügeln. Es war sicher falsch, die in der Einleitung beschriebene Problematik „einfach so“ zu lösen, ohne selbst Teil des „offiziellen“ Gesundheitssystems zu sein. Daher verhielten sich die von uns bisher angesprochenen etablierten Strukturen des Systems, die wir gerne zur Informationsmitteilung und –verbreitung genutzt hätten, unserer Lösung gegenüber ausgesprochen reserviert. Wir hoffen, daß wir dies mit größerem Bekanntheitsgrad des Krankenhausführers im Sinne der Patienten ändern können.

Legende

* 1)Z. B. für die USA: Landon, B. et al. : Physician Clinical Performance Assessment. JAMA 2003; 290 : 1183-1189. Für UK : Treasure, T et al.: Surgical Performance Measurement. Health Care Management Science 2002; 5: 243-248.
*2) „test“, November 1999, S. 89-95 (o. Autorangabe).
*3) Z. B. „Focus“, 20. Oktober 2003, S. 98-110 (o. Autorenangabe).
*4) Die Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung betreibt zwar einen enormen Aufwand bei der Qualitätsmessung, veröffentlicht aber keinerlei Informationen über einzelne Anbieter. Vgl. Thielscher, C.: Dornröschen und das Gesundheitssystem. Gesundheitsökonomie und Qualitätsmanagement 2004 ; 9: 102-107.
*5) Betzler, M., Haun, P.: Krankenhausvergleich – Status quo und Alternativen. Der Chirurg 1998; 69: 1300-1304
*6) Birkmeyer, J. et al.: Surgeon Volume and Operative Mortality in the United States. JAMA 2003; 349: 2117-2127
*7) Z. B. Treasure, T. et al., a. a. O.
*8) Lilford, R. et al.: Use and misuse of process and outcome data in managing performance of acute medical care: avoiding institutional stigma. The Lancet 2004; 363: 1147-54.
*9) Ärztlicher Mitarbeiter einer Landesärztekammer, persönliche Mitteilung.
*10) Persönliche Mitteilung vieler Ärzte.
*11) S. unter www.krankenhausfuehrer.de
Quelle: Dr. med. Christian Thielscher

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